SİGARA BIRAKMADA İLAÇ TEDAVİLERİ
Sigara bırakmada klasik olarak en çok önerilen ve çalışılan 3 ilaç rejimi vardır. Sigara bırakmaya kombine bir bakış açısı ile yaklaşmayı doğru buluyoruz. Bu bütünsel yaklaşımımıza FAST Sigara bırakma yöntemi dedik. Bütüncül yaklaşım içinde sigara bırakmada farmakoterapiye yer veriyoruz. Şimdi gelin bunları inceleyelim. 
NİKOTİN YERİNE KOYMA TEDAVİLERİ
Nikotin ağız mukozası ve alveolar yüzeyden hızla emilerek santral sinir sistemine ulaşır ve nikotinik asetil kolin reseptörlerine (nAChRs) bağlanır. Beş alt ünitesi olan nikotinerjik reseptörlerden insan beyninde en fazla bulunan reseptör, α4β2 olup bu reseptörün bağımlılığa aracılık eden ana reseptör olduğuna inanılmaktadır (3). Reseptörlerin uyarılması ile salınan nörotransmitterler, geçici zevk alma, konsantrasyon artışı gibi etkiler ortaya çıkarır. Ancak kronik olarak nikotine maruz kalmak, beraberinde tolerans gelişimine ve aynı etkinin sürekliliğini sağlamak için giderek artan oranda nikotin alma ihtiyacının doğmasına neden olur. Nikotin alınmadığında ise yoksunluk belirtileri ortaya çıkar.
Nikotin replasman tedavilerindeki amaç nikotini sigara dışı yollara vererek geçişi kolaylaştırmak ve kişiyi azalan dozlarla birlikte nikotin ihtiyacını tedricen azaltmaktır. Nikotin replasmanı ile alınan nikotin dozu çoğunlukla Sigara ile alınandan daha düşüktür. Değişik nikotin preparatlarında ulaşılan pik değer 6–12 μg/dl düzeylerinde iken, sigara içiminden sonra ulaşılan değer 35 μg/dl (20–50 μg/dl) düzeyindedir. Dolayısıyla düşük dozda uygulanan ve plazmada yavaş yükselen nikotin, yoksunluk belirtilerini önemli ölçüde ortadan kaldırırken, tütün ile alınan nikotinin pik etki ile ortaya çıkardığı zevk alma, konsantrasyon artışı gibi pozitif güçlendirici etkilerin ortaya çıkmasına neden olmaz.
Türkiye’de sakız ve bant formu bulunurken, yurt dışında pastil, sprey, oral inhaler formları bulunmaktadır.
| Farmakoterapi | Dikkat gerektiren durumlar | Yan etkileri | Avantajları | Dezavantajları |
| Nikotin Transdermal bantı | ≤2 hafta geçirilmiş miyokard infaktüsü Ciddi kontrolsüz aritmi Ciddi anjina pektoris Gebelik (kategori D) ve emzirme Yaşın <18 olması | Deride eritem, kaşıntı, yanma Baş ağrısı Uyku bozuklukları (uykusuzluk, anormal/canlı rüya görme) | 24 saat salınım ile kombinasyona uygun Dikkat çekmez Tedavi uyumu iyi | Yoksunluk belirtile- rinin akut yönetimi zordur. Psöriyazis, egzema ve atopik dermatitte önerilmez. |
Nikotin Sakızı | Transdermal bant ile aynıdır. Ayrıca temporomandibular eklem hastalığı olan- larda önerilmez. | Ağız, çene ağrısı Hıçkırık Dispepsi Aşırı tükrük üretimi Yanlış teknikle çiğ- nemeye bağlı baş dönmesi, bulantı, kusma, ağız ve boğaz ağrısı | Oral kullanım nede- niyle sigara bırakmaya geçişte katkı sağla- yabilir. Kilo alma gecikebilir. Yoksunluk belirtilerinin yönetiminde titre edilmesi kolaydır. Kombine edilebilir. | Sık kullanılması, tedavi uyumunu bozabilir. Diş sorunu olanlar kullanamayabilir. Doğru çiğneme tekniği gereklidir. Bazı ortamlarda kullanımı sorun olabilir |
Nikotin Pastili | Transdermal bant ile aynıdır. | Bulantı Hıçkırık Öksürük Midede ekşime Baş ağrısı Mide gazı Uykusuzluk | Sakız ile benzer avantajlara sahiptir | Sık kullanılması tedavi uyumunu bozabilir Gastrointestinal yan etkiler caydırıcı olabilir |
Nikotin Nazal Sprey | Transdermal bant ile aynıdır. Ayrıca rinit, nazal polip ve sinüziti olanlarda kullanımı önerilmez. | Burun ve/veya boğaz irritasyonu (sıcaklık, acıma ve yanma hissi) Rinit Hapşırma Öksürük Baş ağrısı | Yoksunluk belirtilerinin yönetiminde titre edilmesi kolaydır. Çok hızlı ve en yüksek nikotin düzeyi sağlar. Kombine edilebilir. | Sık kullanılması tedavi uyumunu bozabilir. Nazal irritasyon sıklıkla sorun yaratır. Kullanılması dışarıdan fark edilir. Kronik nazal hastalığı veya ciddi reaktif hava yolu hastalığı olanların kullanması önerilmez. |
Nikotin Oral İnhaler | Transdermal bant ile aynıdır. Ayrıca bronkospastik hastalığı olanlarda önerilmez. | Ağız, boğaz irritasyonu Öksürük Baş ağrısı Rinit Dispepsi Hıçkırık | El-ağız alışkanlığı için idealdir. Oral kullanım nedeniyle sigara bırakmaya geçişte katkı sağlayabilir. Yoksunluk belirtilerinin yönetiminde titre edilmesi kolaydır. Kombine edilebilir | Sık kullanılması, tedavi uyumunu bozabilir. Dışarıdan farkedilir. Soğuk hava şartlarında kartuşun etkinliği azalabilir. |
Nikotin Bant Formu
Bu formun 21, 14 ve 7 mg nikotin içeren (30, 20, 10 cm2) 3 ayrı preparatı satışa sunulmaktadır. İçtiği sigara sayısı ≥10 adet/gün olanlarda 4–6 hafta süre ile 21 mg/gün bant formu kullanılır, ardından 2 hafta 14 mg/gün, 2 hafta 7 mg/gün şeklinde kullanılarak tedavi tamamlanır. Önerilen tedavi süresi 8–10 haftadır 
İçtiği sigara sayısı ≤10 adet/gün olanlarda ise 14 mg/gün 6 hafta, 7 mg/gün 2 hafta kullanılması önerilmektedir. Uykusuzluk gibi sorun yaşayanlar için 16 saat etkili bant formu 8–10 hafta kullanılabilir ancak bu form Türkiye’de bulunmamak- tadır. 24 saatlik formu kullanırken gece boyu nikotin salınımı devam ettiği için uy- kusuzluk ve anormal/canlı rüya görme gibi sorunlar yaşanabilir. Bu durumda gece yatarken bantın çıkarılması önerilebilir.
Transdermal bantlar, sabah uyanınca gövde ya da üst kol derisinin kılsız, kuru ve temiz bir bölgesine yapıştırılır. 24 saat yapıştırıldığı yerde kalması önerilir. 24 saatin sonunda bant çıkarıldığında yeni bant aynı yere uygulanmaz. Örneğin aynı kolun farklı bölgesi ya da diğer kol tercih edilir.
Nikotin Sakızı
Sakızların 2 ve 4 mg’lık formları bulunmaktadır. Olgu, uyandıktan sonra ilk 30 da- kika içinde tütün/sigara içmeye başlıyorsa 4 mg, 30 dakikadan sonra içmeye başlı- yorsa 2 mg’lık formu tercih edilmektedir. İlk 1–6 haftalık süre içinde 1–2 saatte bir sakız, 7–9. haftalarda 2–4 saatte bir sakız, 10–12. haftalarda 4–8 saatte bir sakız kullanması önerilmektedir. Günlük maksimum 24 adet kullanılabilir. Sakızlar yavaş çiğnenmeli, ağız içinde yanma karıncalanma olduğunda yaklaşık çiğnemeye bir ara verilmeli ve sakız yanak mukozası ile diş eti arasında bekletilmelidir. Yanma ya da karıncalanma geçtikten sonra çiğnemeye devam edilmelidir. Her ara verildiğinde sa- kız, ağzın farklı yerlerinde bekletilmelidir. Kullanım sırasında ve 15 dakika öncesinde yiyecek veya içecek tüketilmemelidir. Sakız ile önerilen tedavi süresi 12 haftadır.
NYKT seçeneklerinden hangisi tercih edilirse edilsin, tedaviye tütün/sigara bırak- maya karar verildiği gün başlanır ve aynı gün, içilen tütün/sigara adedi ne olursa olsun tamamen bırakılması gereklidir.
NYKT preparatları, tütün/sigarayı bırakmak isteyen olguya tütün içindeki diğer toksik maddelerden arındırılmış olarak nikotin desteği sağlar. Ayrıca daha düşük doz ve daha yavaş yükselen serum seviyesi sayesinde tütün/sigaranın davranışsal açıdan bağımlılığı güçlendirici etkisini azaltır. NYKT’nin tüm formları, karşılaştırılabi- lir bir etkinliğe sahiptir. Tedavi uyumunun en iyi olduğu preparat transdermal bant formudur. Uyum, sakızda azalmaktadır. İnhaler ve nazal spray formlarında ise en düşük düzeydedir
Plasebo ile karşılaştırıldığında sigara bırakma başarısı, nikotin sakızı ile 1.49, transdermal bant ile 1.64, pastil ile 1.95, oral inhaler ile 1.90, nazal spray ile 2.48 kat artmaktadır
Nikotin replasmanı tedavisini diğer ilcalarla kombine bir şekilde de kullanabiliriz. Bu sizin durumunuza göre hekiminizce belirlenecektir.
- BUPROPİON TEDAVİSİ
Dopaminin ve nöradrenalinin sinaptik aralıktan geri alınımını zayıf olarak inhibe eder. Serotonin geri alınımını etkilemez. Do- paminerjik ve/veya noradrenerjik mekanizma ile aktivasyon gösterip, nikotin yoksun- luk belirtilerinin yoğunluğunda azalmaya neden olur. Mezolimbik sistemde dopamin ve lokus koeruleus’da noradrenalin geri alınımın inhibe ederek, nikotin yoksunluk semptomlarını azalttığı ve sigaranın bırakılmasına destek olduğu tahmin edilmektedir. Bupropion plesaboya göre sigara bırakma başarısını 1.94 kat arttırmaktadır.
Bupropion bazı ilaçlarla etkileşebildiği için ilaç öyksünün çok iyi alınması gerekir. Hamile ve 18 yaş altında kesinlikle kullanılmamalıdır. Nadire nöbete neden olur. Çoğunlukla Uykusuzluk, ağız kuruluğu, konsantrasyon güçlüğü, sinirlilik, bulantı, baş dönmesi, konstipasyon, döküntü oluşturur. Nöropsikiyatrik hastalıkları olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
VARENİKLİN TEDAVİSİ
Vareniklin nikotin benzeri etkileri ve nikotinin tam tersi etkileri ile sigara bırakmada kullanılır. Hem agonist hem de antagonist etkileri ile nikotin dopamin ilişkisinde etkileri vardır.
Vareniklin ile tedaviye sigara içmeye devam ederken başlanır. İlk 3 gün dozu 0.5 mg tb 1x1’dir. Ardından 4–7. gün- ler arası 0.5 mg 2x1, 8. günden itibaren 1 mg 2x1 dozu ile devam edilir. Tedavi başlandıktan sonra 8–14. gün arası, tercihen ilk haftanın sonunda 7. gün sigarayı bırakması hedeflenir. Plaseboya kıyasla 2.24 kat daha etkilidir.
Nöropsikıyatrik hastalıklarda çok dikkatli kullanımını öneririz ve sadece hekim kontrolü ile başlanır.
- Henüz Onay almamış tedaviler:
- Nortiriptilin
- Klonidin
- Sitizin
Üzerinde çalışılan geliştirme aşamasındaki ajanlar;
Atomoksetin, N-asetil sistein, tiagabin, vigabatrin.
Faz II çalışmaları süren ajanlar;
Baklofen, karvedilol, d-sikloserin, labetalol, lorkanserin, topiramat.
Denenmiş ve başarısız bulunmuş olan ajanlar;
Buspiron, EVT 302, GSK598809, lobelin, mekamilamin, mentil valerat/okalip- tüs yağı /kâfur/kinin (nicobrevin), naltrekson, reboksetin, rimonabant, selegilin silver asetat, surinabant ve aşılar.