GIDA (PROTEİN) İNTOLERANSI GENEL BİLGİLER

Protein intoleransı, gıda proteinlerinin tüketimi sonucu ortaya çıkan ve genellikle sindirim sistemini etkileyen bir rahatsızlıktır. Farklı mekanizmalarla gelişebilir ve çeşitli semptomlara yol açabilir. Protein intoleransı, amino asitlerin yeterince sindirilememesi veya parçalanamaması sonucu ortaya çıkar. Sindirilemeyen gıda proteinleri antijen(vücut için yabancı)  gibi davranarak alerjik reaksiyonlara neden olabilir. Bebeklik döneminde en yaygın neden inek sütü proteinleridir. Gıda proteini kaynaklı enterokolit (Bağırsak hücresi iltihabı) sendromu da genellikle inek sütü protein intoleransına bağlı gelişir ve ishal, ödem, hipoalbüminemi gibi semptomlara yol açabilir. Yaş ilerledikçe yumurta proteini intoleransı, soya ve fıstık alerjisi daha sık görülür.

Protein intoleransı farklı mekanizmalarla ortaya çıkabilir ve genellikle immünolojik (Bağışıklık sistem devrede) veya otoimmün (Otoantikor temelli) reaksiyonlarla ilişkilidir.

1. İmmünolojik (Bağışıklık Sistemiyle ilgili) Gıda Protein İntoleransı

İmmün sistemin aracılık ettiği bu intolerans, IgE aracılı veya IgE aracısız olabilir. IgE bir antikordur. 

IgE Aracılı Durumlar

   •       İnek sütü alerjisi

   •       Ağız alerjisi sendromu

   •       Akut Gastrointestinal aşırı duyarlılık

   •       Eozinofilik özofajit (Özafagus – Yemek Borusu)

   •       Eozinofilik gastrit (Mide İltihabı)

   •       Eozinofilik gastroenterit (Bağırsak İltihabı) 

IgE Aracılı Olmayan Durumlar

   •       Gıda proteini kaynaklı enterokolit (Bağırsak İltihabı) 

   •       Gıda proteini kaynaklı enteropati

   •       Gıda proteini kaynaklı alerjik proktokolit

2. Otoimmün Reaksiyonlar

 Gluten proteinlerine karşı gelişen otoimmün yanıtlar, aşağıdaki hastalıklarda görülür:

   •       Çölyak hastalığı

   •       Çölyak dışı gluten duyarlılığı

   •       Buğday alerjisi

   •       Gluten ataksi

   •       Dermatitis herpetiformis

Protein intoleransı hangi mekanizmalarla oluşur bunları inceleyelim. 

1. Enzim Eksikliği

   •       Enterokinaz (enteropeptidaz) eksikliği: Protein sindiriminde rol oynayan bu enzimin eksikliği, proteinlerin etkin şekilde parçalanamamasına neden olur.

 2. Metabolik Bozukluklar

Genetik temelli metabolik hastalıklar, belirli amino asitlerin metabolize edilememesi ile ilişkilidir:

   •       Fenilketonüri (PKU)

   •       Akçaağaç şurubu idrar hastalığı (MSUD)

   •       Tirozinemi

   •       Homosistinüri

3. Genetik/Kalıtsal Bozukluklar

   •       Üre döngüsü bozuklukları: Azot atılımını etkileyerek toksisiteye yol açabilir.

   •       Lizinürik protein intoleransı: Lizin, arginin ve ornitin gibi amino asitlerin taşınmasında sorunlara neden olur.

4. Farmakolojik Nedenler

   •       Mide asidi üretimini baskılayan ilaçların kronik kullanımı, protein sindirimini olumsuz etkileyebilir.

5. Biyojenik Aminlere Karşı Toksik Reaksiyonlar

   •       Tiramin (Eskitilmiş peynirlerde bulunur)

   •       Histamin

6. Tanımlanmamış Mekanizmalar

   •       İrritabl bağırsak sendromu (IBS): Kesin mekanizması tam olarak aydınlatılmamış olup, bazı proteinlere karşı hassasiyetle ilişkilendirilebilir.

Gıda intoleransı, dünya nüfusunun %15-20’sini etkiler.

   •       İnek sütü alerjisi (CMA): Bebeklerde en sık görülen gıda alerjisidir, %0,5-3 oranında görülür ve genellikle yaşla düzelir.

   •       FPIES: 10.000 bebekte 1 görülür, en yaygın tetikleyiciler inek sütü, soya, pirinç, yulaf, yumurta proteinleridir.

   •       Çölyak hastalığı: Batı Avrupa ve ABD’de yaygındır, serolojik testlere göre %1,4, biyopsi ile %0,7 oranında görülür.

   •       Cinsiyet farkı: FPIES ve eozinofilik gastroenterit erkeklerde daha sık, çölyak hastalığı kadınlarda daha yaygındır.

Patofizyoloji: Oluşum mekanizması: 

 Diyet proteinleri, peptit bağlarıyla birbirine bağlı birçok amino asitden oluşur ve emilim öncesinde enzimler tarafından parçalanmalıdır. Protein sindirimi, midede hidroklorik asit (HCl) ve pepsinler tarafından başlatılır. Kısmen sindirilen proteinler duodenuma (onikiparmak bağırsağı) ulaştığında, pankreas enzimleri (tripsin, kimotripsin, karboksipeptidazlar) devreye girer. Enterositlerin fırça sınırında membran ekzopeptidazları, amino asit zincirlerini daha küçük bileşenlere ayırarak emilim için hazır hale getirir.

Protein intoleransı, sindirim veya metabolizmadaki aksaklıklardan kaynaklanabilir. Mide asidinin yetersiz olması, bağırsakta protein duyarlılaşmasını artırarak gıda alerjilerine yol açabilir. Uzun süreli mide asidi baskılayıcı tedavi gören hastalarda gıda protein alerjileri daha sık görülür. 

Klinik Özellikler

Gıda protein intoleransı, farklı organ sistemlerini etkileyebilir, ancak en yaygın belirtiler gastrointestinal (mide barsak sistemi) sistemde görülür.

   •       İmmünolojik olmayan gıda protein intoleransı, tüketilen gıda miktarıyla doğrudan ilişkilidir ve şişkinlik, gaz, karın ağrısı, ishal gibi semptomlara neden olur.

   •       İmmünolojik gıda protein alerjileri, eser miktarlarda bile cilt, damar sistemi ve solunum yollarını etkileyebilir.

        •  IgE aracılı reaksiyonlar dakikalar ila bir saat içinde gelişir ve ürtiker, anjiyoödem, hırıltı, anafilaksi gibi semptomlara yol açabilir.

        •  IgE aracılı olmayan reaksiyonlar ise saatler veya günler içinde ortaya çıkar.

Protein İntoleransına Bağlı Belirti ve Bulgular

 1. Ağız Alerji Sendromu

   •       Polen ve bitki kaynaklı gıdalarla çapraz reaksiyon sonucu gelişir.

   •       Semptomlar: Dudak, dil, damak ve boğazda kaşıntı, yanma hissi, anjiyoödem ve kusma görülebilir.

2. Akut Gastrointestinal Aşırı Duyarlılık

   •       Tetikleyici gıda alımından 1-2 saat sonra başlar.

   •       Semptomlar: Bulantı, karın ağrısı, kusma, ardından ishal gelişebilir.

   •       Kronik formda: Aralıklı karın ağrısı, iştahsızlık ve zayıf kilo alımı görülebilir.

 3. Eozinofilik Özofajit (EoE)

   •       Yutma güçlüğü, katı gıda sıkışması, regürjitasyon, kusma, iştah azalması, karın ağrıları ile kendini gösterir.

   •       Küçük çocuklarda: Beslenme güçlüğü ve yetersiz kilo alımı olabilir.

   •       GERD ile karışabilir, ancak EoE’li hastalarda otoimmün ve alerjik hastalık öyküsü daha sık görülür.

 4. Eozinofilik Gastrit

   •       Semptomlar: Karın ağrısı, yemek sonrası kusma, erken doyma, iştahsızlık, gelişme geriliği.

   •       Çocuklarda diyet kısıtlamalarına duyarlıdır ve hastaların %50’sinde atopik özellikler bulunur.

5. Eozinofilik Gastroenterit

   •       Tanım: GI mukozasında eozinofil infiltrasyonu ile seyreden nadir, kronik bir hastalıktır.

   •       Çocuklarda: Büyüme geriliği, gecikmiş ergenlik, amenore görülebilir.

   •       Yetişkinlerde: Karın ağrısı, disfaji, ishal gibi semptomlarla ortaya çıkabilir.

   •       Diğer bulgular: Protein kaybettiren enteropati, malabsorpsiyon, GI kanama eşlik edebilir.

6. Gıda Proteini Kaynaklı Enterokolit Sendromu (FPIES)

   •       Beslenmeden 1-3 saat sonra kusma, karın şişkinliği, kanlı ishal, anemi, kilo kaybı gelişebilir.

   •       Tetikleyiciler: İnek sütü veya soya bazlı formüller.

   •       Muayene bulguları: Dehidratasyon belirgin, ancak IgE aracılı alerjik deri reaksiyonları veya solunum semptomları görülmez.

7. Gıda Proteinine Bağlı Enteropati

   •       İlk birkaç ay içinde steatore (yağlı dışkı) ve büyüme geriliği ile ortaya çıkar.

8. Gıda Proteini Kaynaklı Alerjik Proktokolit

   •       Sağlıklı emzirilen bebeklerde sık görülür.

   •       İlk birkaç ay içinde kanlı dışkı ile kendini gösterir.

9. Çölyak Hastalığı

   •       Belirtiler: İshal, kötü kokulu dışkı, steatore, şişkinlik, kilo kaybı, anemi, yorgunluk.

   •       Cilt bulgusu: Dermatitis herpetiformis (Kaşıntılı, papüloveziküler döküntü).

   •       İleri evrelerde: Malabsorpsiyon, beslenme yetersizliği ve güçsüzlük gelişebilir. 

10. Enterokinaz Eksikliği

   •       Belirtiler: Doğumdan itibaren ishal, büyüme geriliği, hipoproteinemik ödem.

   •       Tedavi: Pankreas özütünün oral yoldan uygulanması semptomları hızla kontrol altına alır ve büyümeyi destekler.

 11. Doğuştan Metabolizma Hataları

   •       Kusurlu enzim nedeniyle amino asitler ve amonyak birikerek toksik etki yapar.

   •       Semptomlar, etkilenen enzime bağlı olarak değişkenlik gösterir.

12. Biyojenik Aminlere Karşı Toksik Reaksiyonlar

   •       Tiramin içeren eskitilmiş peynir tüketimi, MAOI kullanan hastalarda hipertansif kriz ve baş ağrısına neden olabilir.

   •       Histamin toksisitesi: Hipotansiyon, cilt tahrişi, baş ağrısı, çarpıntı, astım atakları.

   •       Scombroid balık zehirlenmesi: Ton balığı, uskumru, palamut, lüfer gibi balıkların tüketimi sonrası yüksek histamin seviyeleri alerjik reaksiyonlara yol açabilir.

Değerlendirme

Gıda protein intoleransı için spesifik bir test yoktur. Tanı, ayrıntılı hasta öyküsü ve fizik muayeneye dayanır.

   •       İmmünolojik ve immünolojik olmayan intoleransların ayrımı önemlidir.

   •       IgE aracılı alerjilerde, pozitif cilt delme testi ve gıdaya özgü IgE antikorlarının tespiti yardımcı olabilir.

   •       Ancak, çoğu gıda protein intoleransı IgE aracılı değildir, bu nedenle testler her zaman kesin sonuç vermez. 

Tanı Yöntemleri 

Gıda protein intoleransı şüphesi durumunda, tanıya yardımcı olabilecek testler ve değerlendirme yöntemleri şunlardır:

1. Klinik Değerlendirme

   •       Beslenme Günlüğü: Semptomların belirli gıdalarla ilişkisini haritalamak için önemlidir.

2. Alerji ve İmmünoloji Testleri

   •       Deri Prick Testi: IgE aracılı gıda alerjilerini tarar; negatif sonuç güvenilir, ancak pozitif sonuç her zaman kesin değildir.

   •       Atopik Yama Testi: Gecikmiş (hücre aracılı) gıda intoleranslarını tespit eder.

   •       Serum Spesifik IgE Testi: Hastanın kanında belirli gıda proteinlerine karşı IgE varlığını gösterir.

   •       Radyoallergosorbent Testi (RAST): Alerjene özgü IgE antikorlarını belirlemek için kullanılır.

3. Diyet Temelli Testler

   •       Diyet Eliminasyonu: Şüpheli gıda 2-4 hafta diyetten çıkarılır, semptomlar düzelirse oral gıda yükleme testi yapılır.

   •       Oral Gıda Yükleme Testi: Altın standart testtir. Belirli bir gıdanın alımı sonrası semptomların tekrarlanması tanıyı doğrular.

4. Laboratuvar ve Biyopsi Testleri

   •       Diferansiyel Lökosit Sayımı: Periferik eozinofili, eozinofilik gastrit ve gastroenteriti düşündürebilir.

   •       Dışkı Testi: Gizli kan veya lökosit varlığı, inflamasyonun göstergesidir.

   •       Biyopsi:

        •  Eozinofilik özofajit, gastrit, gastroenterit → Mukozal/submukozal eozinofil infiltrasyonu.

        •  Enterokolit sendromu ve çölyak hastalığı → Jejunal biyopsi ile villöz atrofi ve lenfosit infiltrasyonu gösterilebilir.

Gıda Protein İntoleransının Yönetimi

1. Eliminasyon Diyeti (Kesin Tedavi)

   •       Temel yaklaşım, suçlu gıda proteininin diyetten tamamen çıkarılmasıdır.

   •       Hastalar, gıda içeriklerini dikkatle takip etmeli ve eliminasyon diyetine uyum sağlamaları için danışmanlık almalıdır.

   •       Uzun süreli eliminasyon diyetlerinde, özellikle çocuklarda büyüme ve gelişme düzenli izlenmelidir. 

2. Bebeklerde Yönetim

   •       Emzirilen bebeklerde, annelerin inek sütü ve süt ürünlerinden kaçınması önerilir.

   •       Formül mama kullanan bebekler için,

        •  Hipoalerjenik, kapsamlı hidrolize formüller tercih edilmelidir.

        •  Şiddetli vakalarda, amino asit bazlı formüller önerilebilir.

3. İlaç Tedavisi

   •       Steroidler, eozinofilik gastrointestinal bozukluklar gibi IgE aracılı immünolojik protein intoleranslarında temel tedavi yöntemidir.

   •       FPIES Yönetimi:

        •  Hafif vakalar, oral rehidrasyon ile evde tedavi edilebilir.

        •  Şiddetli vakalar, IV sıvı tedavisi gerektirir.

        •  Epinefrin ve antihistaminikler, FPIES yönetiminde etkili değildir. 

4. Acil Durum Yönetimi

   •       Akut alerjik reaksiyonlar veya anafilaksi şüphesi varsa,

        •  Hemen suçlu gıda kesilmeli ve acil tıbbi yardım alınmalıdır.

        •  Otomatik enjekte edilebilir epinefrin reçetelenebilir ve hastalar doğru kullanımı konusunda bilgilendirilmelidir.

Ayırıcı Tanılar

Gıda protein intoleransı ile benzer semptomlar gösteren bazı yaygın hastalıklar şunlardır:

 1. Bağırsak Enfeksiyonları

   •       Protein intoleransı ile benzer semptomlar gösterebilir veya bu duruma yatkınlık yaratabilir.

   •       Enfeksiyon belirtileri daha belirgindir ve antimikrobiyal tedaviyle düzelebilir.

2. Çölyak Hastalığı

   •       Gluten proteini ile tetiklenen otoimmün bir hastalıktır ve HLA-DQ2/DQ8 genotipi ile ilişkilidir.

   •       Serum anti-doku transglutaminaz IgA (anti-tTG IgA) testi, tanıyı destekler veya protein intoleransını ekarte etmek için kullanılabilir.

 3. Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GERD)

   •       Pediatrik hastalarda uyku bozuklukları, kusma, iştahsızlık, büyüme geriliği, hırıltı, stridor ile ortaya çıkabilir.

   •       Yetişkinlerde mide ekşimesi, kusma, regürjitasyon görülür.

   •       Spesifik bir gıda proteiniyle ilişkili değildir ve genellikle farmakoterapi veya cerrahi müdahale ile yönetilir.

4. İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları (IBD)

   •       Crohn hastalığı ve ülseratif kolit, ishal, rektal kanama, karın ağrısı gibi semptomlarla ortaya çıkabilir.

   •       Sistemik kronik hastalıklar oldukları için, ayırıcı tanıda dikkatle değerlendirilmelidir.

KAYNAK: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562306/

 Sorularınız ve merak ettikleriniz olursa lütfen yazınız.